- 透视结核——X光片后的难题
结核病这种难缠的慢性传染病，在台湾一直未能根绝，如今抗药菌株逐渐扩散，全球流行蓄势待发，我们是否已做好准备？
重点提要
-结核病至今仍是台湾最多人罹患的法定传染病。
-结核病的主要诊断依据应该是痰细菌学检验结果，而非X光片。
-都治计划已见成效，下一阶段的防治工作是调查和病患密切接触者，并治疗潜伏的感染者。
结核病这种古老的流行病，是由结核分枝杆菌(简称结核菌)感染所引起，随着卡介苗的普及以及抗生素疗法的发展，有些人可能以为结核病在台湾已经成为历史，或至少不再是威胁；然而事实并非如此，结核病不仅是台湾最多人罹患的法定传染病，也是死亡人数最多的传染病，严重程度甚至远超过令人闻之色变的艾滋病。
根据台湾“卫生署疾病管制局”及世界卫生组织(WHO)统计，2007年台湾所有法定传染病罹病人数总计4万932人，其中结核病就有1万4480人，约占全部的1/3；以2006年而言，台湾平均每10万人就有67人感染结核病，也远高于欧美国家及日本、新加坡。
可是，结核病的流行一直未受到大众重视，即使偶有结核病患“逃跑”或违规搭飞机等事件上了新闻版面，所引起的关注也不如禽流感、肠病毒等新兴传染病。直到最近，因为长跑神童苏子宁的父亲遭误诊为结核病，无端服药四个多月，以及彰化医院结核菌代检实验室发生污染等事件，结核病的治疗与公卫问题才又引起讨论。
感染而不自知 流行难以遏止
目前全世界结核病流行程度最低的是欧美，其次是亚洲，最高的是非洲。台北市立联合医院昆明院区院长颜慕庸指出，欧美因为早期防治有成，现在几乎已没有感染者，只需要预防境外移入的病例即可，“和全世界相比，台湾的结核病防治成效只能算普通，不过在亚洲地区还在前段班�！�
虽然台湾在结核病的防治上已努力多年，但早年很多人都受过结核菌感染，只是有赖免疫系统暂时压制，一旦感染者体弱或年老抵抗力不佳时就有可能发病，因此至今仍不易根绝。
肺结核在防治上有两大困难，颜慕庸表示，首先是不易追寻病源。由于肺结核透过飞沫传染(空气传染)后，往往在数月至1~2年后才会发病，不像SARS潜伏期只有七天，因此很难追踪患者遭到感染的暴露点，以及这段期间曾经接触过的人。
其次是难以掌握病菌散播的时间点。因为肺结核刚发病时，症状不会很剧烈，通常只是轻微咳嗽或发烧，病患未必会就医；若病患罹患的是有传染能力的“传染性肺结核”(旧称“开放性肺结核”)，常在未被诊断出来之前，便已经把结核菌散播出去。
随着治疗结核病药物的出现且医疗技术越来越发达，许多专家都以为结核病疫情终将获得控制，于是“政府”在1989年将“台湾省防痨局”改制为“台湾省慢性病防治局”，但由于上述种种因素，“20年过去了，结核病依然是台湾最多人罹患的法定传染病�！毖漳接顾�。
不能只靠X光片来判断
苏子宁之父在服药四个半月后，医师才改变诊断结果，则揭露了台湾结核病防治上的另一个严重问题：改诊率偏高。近几年每年通报疑似结核病病例大约都在2万3000~2万6000人之间，其中约有6000人会在服药四个半月后变更诊断为其它疾病，改诊率将近1/4。
医师通常是根据临床症状、X光片、痰涂片检验及皮肤结核菌素测验等几种方式来进行诊断，在WHO的标准作业程序中，痰液中是否有结核菌是最主要的诊断依据。不过台湾卫生研究院感染症防治组特聘研究员苏益仁指出，台湾的医师太偏重X光检验结果，才会造成改诊率偏高。
全世界肺结核患者有一半以上为痰涂片阳性患者(即传染性肺结核患者)，但台湾的检验结果每年都只有三成多，苏益仁强调，这并不是台湾罹患传染性肺结核的患者比率较低，而是许多医师不积极为病患做痰细菌学检查(含涂片及进一步的培养)，验痰人数偏低，或是检验结果失真，才使验出阳性的人数偏低。
苏益仁表示，这是台湾独有的问题，有其历史渊源，因为50~60年前的肺结核患者很多，肺部其它病变的患者很少，医师若根据临床症状加上X光片分析患者罹患肺结核，结果大都正确�？墒撬孀乓搅萍际踅�，肺结核病例逐渐减少，而肺癌和其它特殊感染症的比例上升，若医师仍依照过往经验，只根据X光片就分析为肺结核并给药，不重视验痰，当然容易误诊。
更糟糕的是，根据X光片误诊为肺结核的病例中，有很高比例后来发现是肺癌，肺癌必须及早治疗，若因误诊而延后数月才接受正确治疗，很可能就无力回天。苏益仁指出，因X光片被认定为肺结核但痰涂片却呈现阴性的患者，有12%在一年半内死于肺癌，这些人若在一开始就能针对肺癌来做治疗，也许结果会不一样。
苏益仁认为，若医师根据X光片怀疑病人罹患肺结核，但痰涂片检验结果却为阴性，则不应贸然给予结核病药物，而必须进行支气管镜、痰液培养等进一步检验，同时也应检验是否为肺癌，若仍找不到确切病因，才能给予结核病药物。但很多台湾的医师太轻易判定病人罹患的是肺结核而给药，他强调，结核病药物常有严重的副作用，让病人吃了几个月的药后，才告诉他：“对不起，你没有罹患肺结核”，甚至“你得的其实是肺癌”，如何能让病人接受？
因此苏益仁在2003年担任台湾“疾管局局长”期间，大力推动以痰涂片检验结果为诊断主要依据，但很多医师还是相当被动，也未以最好的方式取痰，他认为这都是造成检验结果失真、改诊率高的原因。
2004年接任的现任台湾“疾管局局长”郭旭崧，也持续推动这项以验痰为主要诊断依据的政策。经过几年倡导，并辅导医院建置“负压取痰室”以降低医护人员被感染风险，加上各地卫生局也配合“追痰”，现在医师为肺结核患者进行痰涂片检验的比率，总算从初期的不到1/3提高至98%；不过他也承认不论取痰方法或检验质量，仍有改进空间。
颜慕庸也同意应加强推动以痰细菌学检验作为主要诊断依据，主张所有疑似病患均应送痰涂片化验。不过他指出，痰涂片检验也有其局限，痰涂片检验阳性患者中，有一部分并非感染“结核菌”，而是“非结核分枝杆菌”，必须进一步检验才能鉴别，需时两个月以上。苏子宁之父在服药四个半月后才改变诊断结果，就是这个因素造成的。
即使如此，颜慕庸认为只要痰涂片检验结果呈阳性的病患，如果医师从临床诊断或X光片高度怀疑为肺结核时，就应先强制服药，但同时也要进行进一步检验，确认是否真为肺结核或是其它疾病。虽然这样可能造成改诊率较高，但从公共卫生的角度来看，结核病是很难防治的传染病，因此极需要第一线医师提高警觉，只要医师的怀疑有其根据，就应先通报卫生单位并给药治疗，避免疫情扩大，即使这样事后改诊率稍高，却能提高防治成效，应该是可以接受的。
(摘编自台湾《科学人》杂志2009年第86期 作者：李名扬)
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